刷卡機55費率怎么算

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1、刷卡機55費率怎么算

刷卡機55費率怎么算

銅仁市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整《銅仁市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算細則（試行）》的通知

各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

關(guān)于調(diào)整《銅仁市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算細則（試行）》已經(jīng)研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

銅仁市醫(yī)療保障局

2023年5月18日

銅仁市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算細則（試行）

各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

關(guān)于調(diào)整《銅仁市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算細則（試行）》已經(jīng)研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）《國家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）《國家醫(yī)保局關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）《省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)貴州省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號）《銅仁市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)銅仁市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費支付方式改革試點工作方案的通知》（銅府辦發(fā)〔2019〕73號）和《銅仁市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<銅仁市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DGR）付費支付方式改革三年行動方案>的通知》（銅醫(yī)保通〔2022〕8號）精神，積極穩(wěn)妥地推進全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理機制，規(guī)范診療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)保基金安全，提高基本醫(yī)保保障水平，切實減輕參保患者醫(yī)療費用負擔(dān)，結(jié)合我市實際，制定本細則。

第一條 本細則是指參保人在本市實施DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的住院費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG付費標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)前支付政策與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

第二條 本細則適用于市內(nèi)納入DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)。2023年度DRG付費為二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，一級及未定級有住院的公立醫(yī)療機構(gòu)及主動申請開展DRG付費的營利性醫(yī)療機構(gòu)按照DRG管理基礎(chǔ)病組開展支付；一級及未定級有住院的營利性醫(yī)療機構(gòu)實施DRG支付方式改革模擬付費。

第三條 本市DRG付費結(jié)算應(yīng)全部使用國家醫(yī)保局認(rèn)定的疾病診斷分類編碼（ICD-10）和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM3）的版本。

第四條 參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受本細則影響。

第五條 DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)是病組權(quán)重乘以費率計算得出，權(quán)重和費率是根據(jù)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)、年度住院統(tǒng)籌基金支出預(yù)算、DRG分組情況、費用合理增長空間等測算確定，測算的具體方案另行制定。

第六條 普通DRG入組患者基金支付費用結(jié)算方法

對于普通DRG入組患者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG分組結(jié)果進行定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算，統(tǒng)計口徑為結(jié)算時間，具體計算公式為：

醫(yī)保基金DRG應(yīng)支付住院費用=∑〔（參保人員所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費費用-先自付費用-起付線）×政策規(guī)定的基金支付比例〕。

其中：全自費費用為醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施政策范圍外的醫(yī)療費用；先自付費用是指超限價及某些高值材料或項目，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，須個人先支付一部分，其他部分才計入醫(yī)保支付范圍；起付線是指當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定政策范圍內(nèi)先應(yīng)由個人支付的部分；政策規(guī)定支付比例為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)的支付比例。

此公式為基本結(jié)算公式。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實際結(jié)算過程中，不需要規(guī)定一個總體的政策支付比，而是在計算機結(jié)算程序中直接用“該患者所屬DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)”替代該患者的“住院總費用”，應(yīng)用給病人減免結(jié)算的所有政策與流程進行DRG支付金額的計算即可。

如上述公式計算DRG應(yīng)支付結(jié)果≤0時，則按0計算。

第七條 特殊病例基金支付費用結(jié)算方法

為了鼓勵醫(yī)院收治疑難重癥，防止推諉病人和低標(biāo)準(zhǔn)入院等情況的出現(xiàn)，DRG結(jié)算細則對未入組病例、極高費用病例、極低費用病例、低住院天數(shù)病例等的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、程序與具體結(jié)算辦法做出規(guī)定。

1.費用極高病例

參保病例能入組，但住院總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的（三級醫(yī)院超過3倍，二級和一級醫(yī)院超過2倍）的定義為費用極高病例，極高病例按項目付費支付，極高病例不超過當(dāng)期結(jié)算人次的1%，如超過1%，則按照住院總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進行排序，取排序在前1%（四舍五入取整數(shù)計算）的人次所對應(yīng)的費用按項目付費方式結(jié)算，其余按DRG付費標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。同時為了保證神經(jīng)系統(tǒng)類急危重癥病人得到及時有效地治療和及早的合理康復(fù)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用最佳的治療方式救治患者，另規(guī)定BB11、BB13、BB21、BR11、BR21和BR23六個DRG病組的極高病例人數(shù)提高到當(dāng)期該類結(jié)算人數(shù)的5%，可實施特病單議按項目付費支付，且不在整體1%限制范圍內(nèi)。

2.費用極低病例

參保病例能入組，但住院總費用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)30%的定義為費用極低病例，為保證醫(yī)保基金的使用效率，費用極低病例按項目付費方式結(jié)算。使用DRG管理基礎(chǔ)病組付費的醫(yī)療機構(gòu)按住院總費用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)50%的定義為費用極低病例。

3.低住院天數(shù)患者

將住院天數(shù)≤2天的住院患者定義為低住院天數(shù)患者。為提高基金使用效率，對低住院天數(shù)患者暫按如下規(guī)定比例進行費用結(jié)算：

（1）住院天數(shù)為0天，即當(dāng)天入出院的，執(zhí)行該DRG組付費標(biāo)準(zhǔn)的5%；

（2）住院天數(shù)為1天，執(zhí)行該DRG組付費標(biāo)準(zhǔn)的10%；

（3）住院天數(shù)為2天，執(zhí)行該DRG組付費標(biāo)準(zhǔn)的20%。

4.QY組病例

QY組病例其住院醫(yī)療費用按項目支付方式進行結(jié)算，按基本醫(yī)保基金應(yīng)支付的90%執(zhí)行。對醫(yī)院提出申請并經(jīng)特病單議后確定的非醫(yī)保結(jié)算清單錯誤填報因素造成的病例，因分組方案缺陷導(dǎo)致，可按基金應(yīng)支付的100%支付。

5.0000組病例

0000組病例其住院醫(yī)療費用按項目支付方式進行結(jié)算，按基本醫(yī)保基金應(yīng)支付的90%執(zhí)行。對醫(yī)院提出申請并經(jīng)特病單議后確定的現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括病例，在確定新的分組前可按基金應(yīng)支付的100%執(zhí)行。

6.精神類疾病、兒童康復(fù)類疾病

銅仁市DRG支付方式改革管理醫(yī)院，分組器通過抓取醫(yī)院病案首頁或結(jié)算清單信息，同時根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際治療方式分組管理，精神類疾病入組（MDCT、MDCU），按床日付費；兒童康復(fù)類疾病入組（BW2、TU19、XS19和BX1）按床日付費。

7.未治愈組

根據(jù)銅仁市改革工作實際情況，確保患者就醫(yī)權(quán)益和醫(yī)保精準(zhǔn)支付，將部分患者到醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因醫(yī)療機構(gòu)救治水平和患者意愿，對就醫(yī)沒有完成診療過程或未達到臨床治愈辦理出院，在填寫病案首頁或結(jié)算清單離院時應(yīng)遵照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范，離院方式填寫“非醫(yī)囑離院”或“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”，同時是否31 天內(nèi)再住院計劃填寫“是”，兩種情況同時應(yīng)用入組后定義為“未治愈組”，未治愈組在正常四位DRG編碼后加字母“W”(如：RS11-W,BK11-W等標(biāo)識，但不調(diào)整分組方案），未治愈組按正常入組支付標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行；稽核發(fā)現(xiàn)該患者就醫(yī)實際屬于未治愈定義的，沒有按要求填寫離院方式和31天再入院計劃的，患者7天內(nèi)再入院的且進入同一ADRG組，則按協(xié)議規(guī)定中的套高處理，本條執(zhí)行時間為發(fā)文日。

8.DRG分組管理基礎(chǔ)病組

一級及未定級有住院的公立醫(yī)療機構(gòu)及主動申請開展DRG支付的營利性醫(yī)院按照DRG管理基礎(chǔ)病組開展支付，進入無付費標(biāo)準(zhǔn)組、QY組和0000組按項目結(jié)算；2023年一級及未定級有住院的營利性醫(yī)療機構(gòu)實施DRG支付方式改革模擬付費。

9.建立3個DRG基層支付病組

降低一、二、三和六類費率醫(yī)療機構(gòu)DRG細分組DT19、ES35、GW19三個組的權(quán)重，提高四類、五類和一級及以下有住院的醫(yī)療機構(gòu)DRG細分組DT19、ES35、GW19組權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)，促進分級診療,助推緊密型醫(yī)供體建設(shè)。

10.中醫(yī)優(yōu)勢病種、省級重大疾病、異地醫(yī)保和中心報銷不進入DRG付費；2023年1月8日至2023年4月1日前入院的新型冠狀病毒感染病例按項目付費。

第八條 特病單議

1.以下規(guī)定的情況按照項目付費，按月提供相關(guān)資料審核

（1）已在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的新技術(shù)項目。可暫先按項目付費執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進行測算，修訂該病種分組的支付標(biāo)準(zhǔn)，該類年度結(jié)算人數(shù)不得超過出院人數(shù)0.1%，超出人數(shù)清算按倒數(shù)順序減除補償費用。

（2）因疾病需要長期住院的病例，出入院時間天數(shù)大于60天，不包含60天，該類年度結(jié)算人數(shù)不得超過出院人數(shù)0.18%，超出人數(shù)清算按倒數(shù)順序減除補償費用，按床日付費除外。

（3）出、入院48小時死亡病例，危急重癥患者經(jīng)搶救治療死亡。

（4）OC19和OR19組72小時內(nèi)平產(chǎn)出院。

（5）因分組方案版本未包含進入QY組或0000組的。

（6）職工醫(yī)保就醫(yī)患者，啟動大額保險政策住院，由醫(yī)療機構(gòu)主動申請?zhí)夭巫h。

（7）執(zhí)行“雙通道”藥品管理后，患者外購重特大疾病的免疫治療和靶向藥品，帶藥住院進行治療，且明確以免疫治療、靶向治療為主要診斷，相應(yīng)的第一手術(shù)操作編碼（99.28）的RG1病種和RU1、RW2無手術(shù)操作的病種，納入特病單議。

（8）BB11、BB13、BB21、BR11、BR21和BR23六個DRG病組的極高病例人數(shù)提高到當(dāng)期該類結(jié)算人數(shù)的5%，可實施特病單議按項目付費支付。BB組48小時內(nèi)出院病例按項目支付。

2.特病單議審核

（1）特病單議申請不通過的，按醫(yī)院報銷給患者基本醫(yī)療資金的50%進行支付，特病單議審批過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的按照協(xié)議規(guī)定處理。

（2）涉及申報病例，提供申報明細表，明細表明確姓名、入院時間、出院時間、結(jié)算時間、第一診斷、住院號、總費用、基本醫(yī)保支付費用等基礎(chǔ)信息，同時考核時以原始病歷接受審核。

（3）新技術(shù)項目備案需要提供申請書、相關(guān)學(xué)術(shù)資料、醫(yī)師資質(zhì)、同級衛(wèi)健部門許可、醫(yī)院研究會議紀(jì)要、收費相關(guān)依據(jù)和院內(nèi)技術(shù)開展評估報告。

第九條 病案歸檔

1.參保住院患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診完畢，臨床下發(fā)出院通知，患者在結(jié)算窗口按銅仁市基本醫(yī)療保險待遇及時報銷結(jié)算。

2.臨床醫(yī)師根據(jù)患者本次住院診療過程，據(jù)實填寫病案首頁和完成相關(guān)病歷文件，臨床科室按照醫(yī)院規(guī)定的病歷提交要求及時將住院病歷提交至病案室（或病歷質(zhì)控科）進行歸檔審核。

3.病案室（或病歷質(zhì)控科）對于存疑病歷需要及時反饋并與臨床醫(yī)師進行充分溝通，對發(fā)現(xiàn)的問題由臨床醫(yī)師進行修改并再次提交病案室（病歷質(zhì)控科）進行審核，無異議后對病歷進行歸檔（醫(yī)院信息系統(tǒng)）；同時按國家醫(yī)保結(jié)算清單要求開展醫(yī)保結(jié)算清單填寫推送，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以開發(fā)結(jié)算清單模塊，醫(yī)院HIS 端保存自己已推送的結(jié)算清單數(shù)據(jù)，便于今后查驗。

第十條 醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)傳輸

1.定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在患者出院結(jié)算后3個工作日內(nèi)，及時填寫完善醫(yī)保結(jié)算清單信息，按國家要求將醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)（以下簡稱分組信息數(shù)據(jù)）首次提交至醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)，允許有1次修改，再次提交時間最長不能超過出院結(jié)算后10個工作日。

2.經(jīng)辦系統(tǒng)實時向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋DRG未入組的病例信息，數(shù)據(jù)鎖定以后定點醫(yī)療機構(gòu)可通過經(jīng)辦系統(tǒng)查看相關(guān)分組信息。示意圖見附件。

第十一條 醫(yī)保基金撥付

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照年度預(yù)算、月度預(yù)撥并預(yù)結(jié)算。DRG付費運行之初，每月進行考核，待運行穩(wěn)定后，可根據(jù)情況實行季度考核、年終考核并清算的方式進行醫(yī)療費用結(jié)算和醫(yī)保基金撥付清算。

1.定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度DRG預(yù)算管理，按照各定點醫(yī)療機構(gòu)近年度費用發(fā)生規(guī)律，進行測算額度。

2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月按定點醫(yī)療機構(gòu)DRG結(jié)算數(shù)據(jù)進行結(jié)算；年度進行清算，另文規(guī)定。

3.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月對定點醫(yī)療機構(gòu)上一月度的DRG付費進行預(yù)結(jié)算。

具體計算公式：定點醫(yī)療機構(gòu)DRG結(jié)算費用=（醫(yī)療保險基金DRG應(yīng)支付的住院費用+醫(yī)療保險基金項目支付的住院費用）；

4.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按《基本醫(yī)療保險DRG付費考核表》，對定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費運行情況進行考核。

5.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)DRG付費月度或季度、年度考核結(jié)果，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核金兌付。全年月（季）考核結(jié)果占60%分值，年度考核結(jié)果占40%分值，年度綜合考核分值在90分（含90分）以上為優(yōu)秀，80分（含80分）至90分為合格，80分以下為不合格。

年度綜合考核評分與考核金掛鉤。考核金=年度DRG應(yīng)撥付資金×10%。考核為優(yōu)秀等次的醫(yī)療機構(gòu)全額撥付。合格等次的，得分少于90分的，每減少1分，扣減年考核金的5%，并對存在的問題進行整改；對考核為不合格等次的，年考核金不予撥付，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定暫停相應(yīng)科室或醫(yī)生定點資格。年考核結(jié)束后根據(jù)考核結(jié)果，考核扣減金額于次年第一季度DRG考核金中予以扣減。

6.根據(jù)國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）精神，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢，年底清算中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)未入組病種按項目付費結(jié)算額度的95%進行結(jié)算。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量要求，認(rèn)真開展入院評估，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)。嚴(yán)禁“掛名住院”“住院費用分解”“減少必要服務(wù)”和“分解住院”。

第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)對已收住院的病人，應(yīng)堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用明細（含自費、外購的醫(yī)用耗材及藥品），必須按規(guī)定及時上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對住院病人醫(yī)保目錄外項目使用管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外項目、重點監(jiān)控藥品和高值耗材的使用比例，切實減輕參保人員個人負擔(dān)。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱。規(guī)范名稱應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)填寫，并及時上傳。出院的主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作應(yīng)按病人就診住院治療時的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次按實填寫。

第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。

第十六條 對查實定點醫(yī)療機構(gòu)存在“高套分組”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”“減少必要服務(wù)”將住院醫(yī)療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結(jié)算等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定處理；對使用“DRG輔助系統(tǒng)”特意批量套高DRG入組編碼的按協(xié)議乙方嚴(yán)重違約責(zé)任處理，并約談醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人及全市通報批評。考核方案另行制定。

第十七條 實施過程中遇重大事項的，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報市醫(yī)保行政部門會同市財政、衛(wèi)生健康行政部門研究決定。

第十八條 根據(jù)執(zhí)行情況，市醫(yī)保行政部門會同市財政和市衛(wèi)生健康行政部門對本細則中規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)適時作出明確和調(diào)整。

第十九條 不予收費醫(yī)用耗材、不屬于診療服務(wù)收費項目范圍及經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門核準(zhǔn)的除外費用不納入住院總費用。

第二十條 本細則由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第二十一條 本實施細則自2023年1月1日起實施（第七條第七點中未治愈病組特殊規(guī)定除外），同時《銅仁市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整<銅仁市基本醫(yī)療保險按疾病相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算細則（試行）>的通知》銅醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號文件廢止。

來源：銅仁市醫(yī)療保障局

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